돌봄에 대하여, 그리고 케어 코디네이터 / 케어(케이스) 매니저 (사례 관리자)

커뮤니티 케어라는 말이 유행처럼 번지고 있다. 그래서, 케어에 대해 심도 있게 고민하고 생각하고 분석하고 의미를 공유해야 할 필요가 있다고 생각하는데, 케어에 대해 인간을 중심으로 그 의미를 포괄적으로 다루는 경우가 적어서 블로그를 통해 정리해 보고자 한다.

케어라는 단어부터 생각해보자. 돌봄이라고 번역하고 사용하는데 그 의미가 다양하다.

케어 또는 돌봄, 그 다양한 의미와 사용

케어가 돌봄이라는 말로 모두 사용하는 것은 아니다. 네일케어, 덴탈케어는 손톱관리, 치아관리라는 말을 쓴다. 이 때의 케어는 조심스럽고 숙련되게 다룬다는 의미가 담겨 있다. 플랜트 케어는 식물 관리나 돌봄을 다 사용할 수 있겠다. 이렇게 생명과 관계로 연결되면서 케어는 돌보고 위로하고 염려한다는 의미를 담는다.

지금부터 말하는 케어는 동물과 도구에 대한 케어는 다루지 않고 인간중심의 케어로 한정하는 것이다. 그래서 인간에 대한 케어라는 범위에서 케어는 돌봄이라는 말로 사용해도 의미가 통한다고 생각한다. 돌봄이나 지원, 케어는 상대적이고 주체적이다. 돌봄은 돌봄을 받는 사람이 있기 때문에 가능하며 돌봄을 제공하는 사람이 있기 때문에 가능하다. 주고 받기. 돌봄은 상호작용으로 일어난다. 우선되는 사람은 돌봄제공자가 아니라 돌봄요구자, 돌봄이 필요한 사람이다.
돌봄이 필요한 인간, 우리에게 돌봄이 필요한 경우가 무엇인지 생각해 보자. 필요한 것.
우리의 삶에 필요한 것은 무엇인가?
아래의 그림에 정리한 내용은, 아브라함 매슬로우의 인간의 욕구단계를 토대(오른쪽 회색 상자 안의 글)로 인간의 욕구에 대해 필요한 것(왼쪽 검은 점을 붙여 표시한 글)은 무엇인지 연결해 본 것이다.

이 연결은 작업치료 임상가이면서 학자인 매릴린 콜의 Group dynamic이라는 책에서 보고 연결해 본 것이다. 욕구가 심리적 상태라고 한다면, 이를 실행하는 활동 참여와 연결하는 작업적 관점을 갖는 것이 응용학문을 하고 학문을 현장에서 응용 실천하는 작업치료사로서 필수적이기 때문이다. Cole의 책과 논문들은 참 좋다 ^^.  

인간이 필요한 것을 채우고, 요구되는 것을 이행하고 실행하며 발달하는 것은, 필요한 것을 채우기 위해 돌봄이 필요하고 어느 정도 스스로 돌보면서 성장하되 사회를 돌보는 사람으로 그 성장을 확장해 가야 하는 이유는, 우리가 사회를 이루며 살기 때문이고 전반적으로 그런 사회적 성장이 인간 사회를 안전하게 하기 때문이라고 생각한다.

자연스러운 인간의 발달은 돌봄 받고 - 자립하고 - 서로 돕고 - 돌봄을 받으며 이뤄진다. 그래왔다. 그리고, 지대한 기술과 의술의 발달로 사회가 고령화되고, 이동이 더 많아지면서 낯선 환경에서 생활해야 하는 상황이 많아지고, 감염 질병보다는 사고나 재난, 고립이나 환경적 불리함으로 인한 손상, 생활박탈, 장애나 질병을 갖는 인구가 늘어나서 돌봄이 필요한 인구가 증가하게 된다. 돌봄의 관점으로 돌봄의 단계를 나열해 보았다. 이는 매슬로우의 욕구단계와 매칭한 인간활동의 필요단계, 그리고 참여의 사다리와 같은 단계를 참조하였다. 그러나, 이 단계는 계층적이라기보다는 역동적이고 평행적이라는 생각이 든다. 그리고 우측에는 각 단계나 시기에 요구되는 전문가의 스펙트럼을 나열해 보았다. 케어에 들어서는 전문가들은 스펙트럼으로 서로 공유하는 전문지식을 포함해서 소통해야 하는 사람들이지 물과 기름처럼, 그리고 마치 수술실의 의료인들처럼 위계적이어서는 안된다. 돌봄은 소통이다. 

왜 마지막 단계의 평등의 돌봄과 자기 자신에 대한 전문가를 연결했는가 하면, 돌봄제공자 (caregiver)와 돌봄전문가(careworker)는 그 스스로가 주체이며 돌봄 자체가 주고받는 일이기 때문에 영향을 주고받는 상황에서는 좀 더 좋은 영향을 주고 받을 수 있어야 하기 때문이다.

지역사회의 케어는 병원과 의료의 케어와는 다르다. 드러나는 통증이나 병증이 동일하더라도 생활의 맥락을 현장에서 파악해야 하고 중재해야 한다. 그래서 지역사회의 돌봄, 커뮤니티 케어는 한 영역이 아니라 다분야의 협력과 함께 소통하고 실행하는 지혜로운 실천 능력이 요구된다.

그래서 필요한 역할(직종이 아니라)이 케어 코디네이터이다.
케어 매니저라는 말이 있다. 주로 사례관리자라고 하는데, 이 경우는 케이스 매니저라는 말이 더 적절하다고 생각한다. 예를 들어 병원이나 복지관, 지역의 서비스 제공 센터에서 서비스를 제공하기 위해서 한 사람을 돌보는 과정에 좀 더 권한을 갖고 역할을 하는 경우, 각 사람들의 사례에 대한 계획을 세울 때 그 사람 중심의 요구와 강점에 초점을 두게 된다. 이 때는 제공기관에서 가능한 서비스를 중심으로 계획이 수립된다. 예를 들어, 재활병원에서 퇴원계획을 수립하고 퇴원하는 사람의 퇴원후 생활적응을 지원하고 관리하겠다는 것이 사례관리의 주요 목적이라면, 재활병원의 퇴원사례관리의 목표와 내용, 방향성이 정해지고 그에 따른 계획실행을 점검하기 위하여 사례관리가 해당 기관에서 진행된다. 복지관에서의 사례관리 역시 복지관에서 진행하는 서비스의 실행을 점검하기 위해 사례관리가 진행된다. 그 진행의 철학과 관점이 당사자 중심이냐, 서비스 중심이냐에 대한 차이로 사례관리의 진행에서 드러나게 된다. 따라서 좋은 사례관리는 서비스를 요구하는 당사자 개인 중심이 잘 실현되는 경우라 하겠다.

그러면, 케어 코디네이터는 어떤 역할인가?
현재의 커뮤니티 케어가 지향하는 방향이라면 케어 코디네이터는 공공 영역에서 관리되어야 한다. 케어 코디네이터는 기관 수준의 책임자가 아니라, 커뮤티니 수준에서 여러 팀의 절차를 조율하고 합의를 도출하는 역할을 주도하는 사람이다. 코디네이터. 보통 내공이 있어서는 어렵다. 그리고 이 사람이 역할을 잘 하는지는 도표나 산출되는 수치로 알기가 어려운데, 없으면 시스템이 돌아가지 않는다는 데 그 중요함이 드러난다. 농구 팀으로 보자면, 가드 같은 역할이라 하겠다. 케어 코디네이터는 공동작업, 각 조직간, 체계간, 때로는 개개인간의 작업을 테이블로 가져와서 모은 정보들을 논의하여 현재 진행과정에서 해야 할 작업을 시행하고 안내하는 역할을 한다. 그래서 프로세스, 즉 절차를 파악하고 팀에게 제안해야 하며, 이를 위해서는 팀에서 가능한 강점이 무엇인지를 파악해야 한다. 사례관리자처럼 개별 조직이나 개인의 강점만 관리하는 것이 아니라, 그 정보들을 모아모아 가능한 모든 자원이 무엇인지를 함께 논의하고 가능한 팀에서 적절한 도움을 지원하도록 돕기 때문에 서로의 역할과 책임을 협상하는 과정을 운영하는 것이 코디네이터 업무의 꽃이라 할 수 있다. 그래서 가능한 맥락 정보가 수집되고, 그 정보가 상호적으로 공유되어야 하며, 공유를 통한 합의를 잘 이뤄내는 것이 목표이다.

이것이 현재 체계에서 가능한가... 하고 들여다보면, 정보공유라는 측면이 논의되고, 신뢰가 확보되어야 가능하겠다는 생각이 든다. 그리고, 누군가는 이 과정에 헌신하고 그 헌신이 번져야 하며, 헌신으로 그치지 않고 역할로서 정립되어야 한다. 시간이 걸릴 것이다.

일본의 케어 매니지먼트, 케어 플랜, 연계와 협력은 지금 자료들이 쏟아져나오는데, 그 준비와 시작, 시행착오까지는 20년이 넘는 시간이 들었고 연구도 장기적으로 진행되었으며 현장이 반영되었기 때문에 가능했다. 우리는 이제 준비 단계다. 당장 무언가 실현이 안되어 답답한 마음은 있지만, 우리의 수준을 제대로 파악하고 이해하면서 지혜를 모으며 소통하겠다는 의지가 이 준비에 가장 필요한 것이라고 생각한다.